Behandlung von Verengungen der Halsschlagader mit einer Gefäßstütze (Stent)

Droht aufgrund einer Verengung der Halsschlagader ein Schlaganfall, können Ärzte durch die operative Ausschälung der erkrankten Arterie (Carotis-TEA) das Schlaganfallrisiko senken. Eine neue und schonendere Therapie steht nun in der Diskussion: die Aufdehnung der Halsschlagader unter örtlicher Betäubung mit Ballonkathetern und kleinen Drahtröhrchen (sogenannten Stents).

• Gefahr durch Verengung der Halsschlagader
• Konservative und operative Therapie von Carotisstenosen
• Indikationen zur Carotis-TEA
• Stentgestützte Carotis-PTA - Eine sanftere Alternative?
• Zusammenfassung

Gefahr durch Verengung der Halsschlagader

Jedes Jahr erleiden in Deutschland 200.000 Menschen einen Schlaganfall. Bei rund 30.000 dieser Patientin ist der Auslöser eine Verengung oder ein Verschluss der vorderen Halsschlagader (Carotisstenose). Diese entsteht durch Fettablagerungen an der Stelle, an der sich die innere und äußere Halsschlagader verzweigen. Die Risikofaktoren für die "Arterienverkalkung" oder Arteriosklerose sind bekannt: Rauchen, Bluthochdruck und hoher Cholesterinwerte. Am Häufigsten trifft es Menschen über 65 Jahren und Männer. Als besonders gefährdet gelten Patienten mit starken Verengungen (Stenosegrad >70%) und Patienten, die bereits eine zerebrale Durchblutungsstörung ("Schlägle") durchgemacht haben. Carotisstenosen können heutzutage sehr leicht und ohne operativen Eingriff durch eine Ultraschalluntersuchung (Duplex-Sonographie) diagnostiziert werden. Hierbei lässt sich nicht nur das Ausmaß der Verengung (Stenosegrad) bestimmen, sondern auch die Zusammensetzung des arteriosklerotischen Materials. Weitere bildgebende Verfahren, die auf Röntgen- oder Magnetfelduntersuchungen beruhen, geben ebenfalls Auskunft über die Schwere der Erkrankung (Katheterangiographie, Kernspin-Angiographie, CT-Angiographie)

Konservative und operative Therapie von Carotisstenosen

Für die Behandlung der Carotisstenose müssen zunächst alle Risikofaktoren ausgeschaltet werden. Das heißt für den Patienten, Verzicht auf Zigaretten, Umstellung der Ernährung oder die Einnahme von Medikamenten, damit Blutdruck und Cholesterinwerte sinken. Ebenfalls zum Einsatz kommen Thrombozytenfunktionshemmern wie Azetylsalizylsäure (ASS), oder Clopidogrel. Bei schweren Carotisstenosen stellt die Operation eine wichtige Möglichkeit der Schlaganfallprävention dar. Durch Ausschälung der arteriosklerotischen Ablagerungen kann die Funktionsfähigkeit der erkrankten Arterie wiederhergestellt werden (Carotis-Desobliteration, Carotis-Thrombendarteriektomie). Die Carotis-Thrombendarteriektomie (Carotis-TEA) wurde in mehreren Studien untersucht, die aufgrund des Studiendesigns einen hohen Aussagewert besitzen (sogenannte prospektiv-randomisierte Studien). Hierbei erhielten Patienten mit höhergradigen Stenosen entweder "nur" Medikamente in Form von Azetylsalizylsäure (ASS) oder aber eine Operation und die zusätzliche Gabe von ASS. Die Behandlungsgruppen wurden über jeweils mehrere Jahre regelmäßig neurologisch nachuntersucht, um die Häufigkeit neu aufgetretener Schlaganfällen zu ermitteln. Die Analyse der Daten ergab, dass die Carotis-TEA bei hochgradigen Stenosen (70-99% Verengung) zu einer statistisch hochsignifikanten Risikoreduktion des Schlaganfallsrisikos führt. So kann das Schlaganfallrisiko innerhalb von fünf Jahren mehr als halbiert werden (ACAS-Studie 1995, ACST-Studie 2004, ECST-Studie und NASCET-Studie 1998). Auch bei schwächeren Stenosen (50-69%) zeigte sich ein Vorteil durch die Operation. Das Risiko während der Operation einen Schlaganfall zu erleiden oder zu versterben lag in den oben genannten Untersuchungen bei 2% und 8%. Vor einer geplanten Operation muss daher sichergestellt sein, dass das Risiko der Operation geringer ist als das Risiko innerhalb der nächsten Monate oder Jahre einen Schlaganfall zu erleiden. Prinzipiell sollte vor und nach der Operation eine neurologische Kontroll-Untersuchung erfolgen. Sonstige schwere Komplikationen werden bei der Carotis-TEA in max. 1% der Fälle beobachtet (Pneumonie, Herzinfarkt).

Indikationen zur Carotis-TEA

Aufgrund der Datenlage formulierte die American Heart Association (AHA) die Voraussetzungen (Indikationen), die für eine Carotis-TEA gegeben sein muss. Sie sind abhängig von der Gefahr, während der Operation einen Schlaganfall zu erleiden oder zu versterben. Die Komplikationsrate muss demnach bei Patienten, die bereits eine Hirndurchblutungsstörung erlitten haben (symptomatische Stenosen) unter 6% und bei klinisch beschwerdefreien Patienten( asymptomatischen Stenosen) unter 3% liegen. Nur so trägt die Carotis-TEA zur Schlaganfallprophylaxe bei. Unter Beachtung dieser Kriterien und der Regeln der Evidenz-basierten Medizin (EBM) stellt die Carotis-TEA eine hochwirksame Therapiemaßnahme in der Vorbeugung des Carotis-bedingten Schlaganfalls dar (Level IA, Empfehlungsgrad). Seit dem Jahr 2002 wird die bundesweite Qualitätssicherung zur Carotis-TEA über die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) durchgeführt. Für das Jahr 2003 wurden knapp 20.000 Datensätze aus 425 Krankenhäuserm ausgewertet (ca. 98% aller in Deutschland durchgeführten Carotis-Operationen). Die mit der Operation verbundenen Schlaganfalls-Rate betrug für asymptomatische Stenosen 2,1% und für symptomatische Stenosen 4%. Diese Ergebnisse unterschreiten die oben genannten Empfehlungen der American Heart Association deutlich.

Stentgestützte Carotis-PTA - Eine sanftere Alternative?

Seit einigen Jahren gibt es eine Alternative zur Operation der Carotisstenose: die Erweiterung der Arterie mit einem Ballonkatheter und einer Gefäßstütze aus feinstem Draht, einem sogenannten Stent. Die Mediziner sprechen von der stentgestützten Perkutanen Transluminalen Angioplastie (PTA). Diese Kathetertechnik ist am Herzen längst Routine: Über die Leistenarterie führt der Arzt dem Patienten unter örtlicher Betäubung einen Ballonkatheter in das verengte Gefäß ein und dehnt es. Eine Gefäßstütze hält dann die Ader durchlässig. In den bislang veröffentlichten Studien liegt die Komplikationsraten (Schlaganfall/Letalität) dieser neuen Methode zwischen 3% und 7,4%. Mögliche Vorteile der stentgestützten PTA (Carotis-Stent) gegenüber der Carotis-TEA liegen in dem geringeren Zugangstrauma (Punktion in der Leiste), der Therapiemöglichkeit in örtlicher Betäubung und der schnellen Mobilisation und Entlassung des Patienten. Eine eindeutige Antwort auf die Frage, welche der beiden Methoden die wirksamere Schlaganfallprophylaxe bietet, steht noch aus. Dafür sind die Ergebnisse weiterer Studien mit hohem Aussagewert (kontrollierte prospektiv-randomisierte Multicenter-Studien) abzuwarten. Bislang liegen nur vereinzelte Analysen aus solchen Studien vor, die teilweise widersprüchliche Ergebnisse liefern (Alberts 2001, CAVATAS-Studie 2002, SAPPHIRE-Studie, 2004).

Zusammenfassung

Derzeit liegen für die stentgestütze Carotis-PTA keine methodisch einwandfreien Studien vor. Insbesondere ist nicht geklärt, ob der Carotis-Stent in der Lage ist, Schlaganfälle auf Dauer zu verhindern wie es für die Carotis-TEA nachgewiesen ist. Die Indikation kann erwogen werden nach interdisziplinärer Beratung bei erneut aufgetretenen Stenosen nach zuvoriger OP und bei einem sehr hohen Operationsrisiko sowie bei Verschluss der Gegenseite. Unverändert gelten die Stellungnahmen der American Heart Association (AHA) und der Deutschen Gesellschaften für Neurologie, Neuroradiologie und Gefäßchirurgie: Sie weisen darauf hin, dass es vor einem routinemäßigen Einsatz des Carotis-Stentings ethisch und wissenschaftlich geboten ist, dieses neue Verfahren mit dem gültigen Standard unter kontrollierten Bedingungen zu vergleichen.